病院薬剤師の業務例

処方箋薬(内服・外用・自己注射薬)の鑑査では以下を気を付けて行う。

知識的には「注射箋鑑査」「DI業務」とほぼ同じである。やはり大学での知識が必要である。

①相互作用(薬剤学が必要)
②重複投与の有無(薬理学が必要)
③患者のいまの状態×薬がふさわしいか(病理学が必要)
④その薬(類似薬)での副作用が無い事
⑤処方箋と現物は正しいかどうか(ヒヤリハット)

①相互作用

薬学部の薬剤学で習うので、薬剤師は気が付きやすいポイント(逆に医師・看護師では見落とすポイント・薬剤師しか止められないミス)。とくに他院受診があると発生しやすい。

②重複投与

医師が見落としがち。

特に配合剤が絡むととても多い。たとえば「アムバロ配合錠」が処方されていても、さらに追加してアムロジピン錠5㎎、と処方されてしまう。

<例題>
【A医院処方】
●フルニトラゼパム錠1㎎×2錠
　分1就寝前×28日分
【当院処方】
●ユーロジン錠®2㎎×1錠
　分1就寝前×28日分
●ジアゼパム錠5㎎×1錠
　頓用不眠時×28回分
患者の訴えで「最近夜は寝れないのに、日中は眠くて仕方がない。車の運転もぼんやりしてできず、事故を起こしかけた。」と相談あり。相談者は83歳男性。

・・・Ans：あきらかな重複で、中時間型の睡眠薬がフルニトラゼパム・ユーロジンと重なってしまっている。だいいち、83歳男性にフルニトラゼパム2㎎は多すぎるのだが、これは寝付けないと言われて増やした結果だろう。(医師は慎重投与薬でも知らずにバンバン使う為傾向が強い)よく入院時の薬チェック(管理人の施設では”検薬”と呼ぶ)において、こういう重複は散見される。普通入院後の内服薬は入院前とできるだけ同じにするものだが、このケースではそうできない。むしろ睡眠薬を2科とも全て止めて、ゼロから相応しい睡眠薬を試す。

ちなみに退院指導では、もとのA医院むけの紹介状で重複投与の旨を記載する(さすがにA医院へ行くなとはいえない、病院同士の関係性が悪化する為)。

<例題>
●クラリスロマイシン錠200㎎×1錠
　分1朝食後　28日分
●レボフロキサシン錠500㎎×1錠
　分1朝食後　5日分
・・・重複投与ではないか？このまま処方箋だしてもよいか？

・・・Ans：このまま出してよい。一見抗生剤の重複投与に見えるのだが、じつは重複ではない。クラリスロマイシン＝14員環マクロライドは抗生剤としての効果というより、「免疫賦活作用」「菌のバイオフィルム形成(抗生剤・免疫からのバリア)を阻害」を狙って出す事があるからだ。

③患者の状態×薬

薬剤師が見落としがち。それは「薬は見ても、患者を見ない」人間が薬剤師には多いため(特に調剤薬局薬剤師)である。

患者の状態とくすり

③-1腎機能とくすり

腎機能とくすり(外部リンク・このページが使いやすい)を参照

腎機能とくすりの使用問題は、かなり多い。腎機能は高齢化でだんだん悪化していくものだし、透析患者の病院受診率は高い(病院薬剤師との遭遇率が高い)からである。

(先ほどの腎機能とくすりの表を)全部覚えるのは難しい為、以下を考えるだけでもかなり楽である。

抗菌薬は全て腎機能注意と考える。 例外的に腎機能を気にしなくていい抗菌薬で、当院採用薬を覚えておく。

金属イオン入りの薬は全て注意(肝代謝できず腎排泄しかできない為)

NSAIDsは全て注意➡カロナールやペンタゾシンやトラマドールに変えると楽

腎排出させる系の薬理(アロプリノール等)

<例題>
●レボフロキサシン錠500㎎×1錠/分1朝食後・5日分
よく電子カルテをみると、「当院透析患者」の記載あり。

透析のたった2文字のために、大変危険である。レボフロキサシン錠の添付文書(外部リンク)をみると、このような記載あり。

つまり以下の様に、処方修正が必要。

●レボフロキサシン錠500㎎×1錠/分1朝食後・1日目
●レボフロキサシン錠500㎎×0.5錠/分1朝食後・3日目と5日目

③-2肝機能とくすり

肝機能とくすりを参照

肝機能が悪い人間に注意する薬も少し存在。但し、頻度的には腎機能とくすり問題の方が圧倒的に多い。

③-3認知状態とくすり

薬剤師が特に落としやすい箇所。

<例題>
●プランルカスト錠112.5×4錠/分2朝夕食後で処方
だが、夕食後の薬を結構飲み忘れている。退院後は独居で、管理してくれる人間はいない。

➡患者の状態をみると、認知悪く朝食後ならなんとか服用できているとする。分1にすれば自己管理できそうだ・・・とわかるので、類似薬で分1の「モンテルカスト錠10㎎」に変更してもらう。

<例題>
●アレンドロン酸錠35㎎×1錠/分1起床時(木曜日)
●エルデカルシドールCap0.75μg×1錠/分1朝食後
●トラマールOD錠25㎎×4錠/分4毎食後・寝る前
●アトルバスタチン錠10㎎×1錠/分1朝食後
入院時に以上の薬を持ち込んだが、朝食後以外の薬は飲み残しだらけ。聴くと「朝食は一緒に食べる娘が管理してくれるが、あとは娘がいないので自分では飲み忘れてしまう」とのこと。

➡どう考えても、朝食後以外のコンプライアンスが悪い。朝食後のみ、「一緒に食事する娘」が安全管理してくれそうである。

・・・ということは、用法をできるだけ朝食後にまとめてしまえば早い。すると、このように工夫できる。

アレンドロン酸錠35㎎ ×1錠/分1起床時(木曜)	➡	アレンドロン酸錠5㎎ ×1錠/分1起床時(毎日)
エルデカルシドール Cap0.75μg ×1錠/分1朝食後	➡	そのまま
トラマールOD錠25㎎ ×4錠/分4毎食後･寝前	➡	ワントラム錠100㎎ ×1錠/分1朝食後
ｱﾄﾙﾊﾞｽﾀﾁﾝ錠10㎎ ×1錠/分1夕食後	➡	ｱﾄﾙﾊﾞｽﾀﾁﾝ錠10㎎ ×1錠/分1朝食後

※アレンドロン酸は半年に1度「テリボン注射」してもらう手もあり

※ちなみに患者が退院後、服薬ミスをして健康を害した場合、医師・薬剤師が責任を問われる可能性がある。『私はしっかり指導したのに！』では通らない。そうならない為にも、このような変更はかなり重要になる。

看護師による患者認知評価(長谷川式スケール)についても、管理の目安にはなる。

③-4患者の嚥下状態とくすり

薬剤師が落としやすい箇所。

<例題>
●アスパラカリウム錠300㎎　9錠/分3毎食後。
電子カルテをくまなく見ると、看護師記録で「PEGにて薬・栄養剤投与」と記載あり

➡患者の状態をみると、PEG＝胃瘻栄養である。つまり胃瘻管を通して投与であり、錠剤は粉砕しないと飲めない。

そもそも病院薬剤師であれば「NGチューブ」「PEG」「PEJ」などの専門用語は必須知識である。

【補足：病院薬剤師の必須知識】
●NGチューブ：鼻から胃までのチューブ。結構細い管。
●PEG：腹部に穴を開け、胃に直接いれるチューブ。太目だが錠剤は通らない。
●PEJ：腹部に穴を開け、小腸に直接いれるチューブ。太目だが錠剤は通らない。

④その薬(類似薬)での副作用が無い事

電子カルテの見落としはやりやすい。怖いのは一見問題ないように見えること。

<例題>
●ケトプロフェンテープ40㎎(10㎝×14㎝)　14枚/1日1回　腰部
本人への問診は未だ行っていない(これから始めての問診)

・・・薬剤部が非番の日であれば、このま患者に渡すところである。一見問題なさそうなのだが、「この薬での安全確認が取れていない」という穴がある。

ちなみにこの患者のケースは以下。

●薬アレルギーはあるかの問いに、「経験ない」と回答

●点滴や注射薬も含めてアレルギーがないのかと聞くと、以下の回答：「5年前に腰痛で注射した際、気分急激に悪くなって倒れ、ステロイドとアレルギー止めを打って寝込んだら軽快した」

●5年前の注射を検索すると、「カピステン注射」が被疑薬だった。

●薬アレルギー欄にカピステン注射の記載はなかった。その為管理人が記録し、同成分であるケトプロフェンテープを他剤変更するよう医師に電話した。

●テープ剤はロキソニンテープ100㎎へ変更。看護師が状態みながら慎重に使うよう、指示をした。(使えればロキソニン成分はホワイトと解り、以降安全使用できると解る為)

患者アンケートをさぼり、テープでアレルギーでた場合は非常に怖い展開である。

薬アレルギーというのは普段見かけないが・ひとたび発生すると非常に怖く油断できない。以下のような怖い事例も、実際に発生している。

蜂窩織炎の為に整形外科を受診。問診票に「CCL　全身真っ赤」と記載された。また「CCL禁　第一世代抗生剤はダメ」と記載されたお薬手帳を所持したが提出されず、診察医やほかの医療者にアレルギーが確認されなかった。
抗菌薬セファゾリン(第一世代セフェム)が投与されて数秒の時点で「口の中が熱い、全身が熱い」と訴え有。3分後には血圧測定不能となった。
(中略)
低酸素脳症を発症。(中略)積極的治療は行えず約11か月後、死亡した。

警鐘事例～事例から学ぶ　より引用

【処方箋鑑査のさいのポイント】
●処方箋薬(注射箋薬)　と　処方箋(注射箋)が正しいか見る
●処方箋薬(注射箋薬)　と　電子カルテ記録(患者の状態：前述の①～④の項目)がふさわしいか見る

知識的には「処方箋鑑査」「DI業務」とほぼ同じである。それに加えて、「注射薬ならではの知識」が必要に。やはり大学での知識(病院業務・薬局業務の授業内容)が必要である。

注射薬×処方薬　の相互作用・見落としも存在する。

<例題>
【注射薬】●レボフロキサシン点滴静注バッグ500㎎
【内服薬】●ビオフェルミンR錠×3錠/分3毎食後

➡実は誤りである。ビオフェルミンR錠＝どんな抗生剤でも使えるという思い込みが案外多いのだが、よく添付文書をみてみよう。

【効 能 ・ 効 果】
下記抗生物質、化学療法剤投与時の腸内菌叢の異常による諸症状の改善
ペニシリン 系、セファロスポリン系、
アミノグリコシド系、マクロライド 系、
テトラサイクリン系、ナ リ ジ ク ス 酸

ビオフェルミンR錠　PMDA

下記抗生物質リストに、ニューキノロン系は無い。つまり、ビオフェルミンR錠は不適切使用である。

●ビオフェルミンR錠➡➡(耐性菌製剤ではない)ビオスリー配合錠orビオフェルミン錠剤にかえるのが正解。

注射箋薬ならではの注意点

<例題>
●ソリター3号液　500mL
＋　アスパラカリウム１０mEq　２キット
　６時間かけて末梢静脈
　１日２回
●フィジオ３５輸液　５００mL
　６時間かけて末梢静脈
　１日１回
以下の薬をこのまま調剤してよいか？

・・・Ans：調剤してはいけない。この場合、製剤のカリウム濃度が高すぎる。

【注射薬知識：カリウム製剤の取り扱い】
注射のカリウムは非常に危険な為、以下を遵守。
●製剤カリウム濃度：40ｍEq/L　以下
●カリウム注入速度：20mEq/L　以下

本症例では製剤カリウム濃度は、

500mL中に　30mEq含有：10ｍEq(ソリター3号に含有)＋20mEq(追加のアスパラカリウム)

１L中の濃度は　30(ｍEq) ÷0.5(L)＝60mEq(ｍEq/L)で、濃度オーバー！

その為アスパラカリウムをフィジオに入れてもらう・注射を減らして内服薬に追加してもらうなどの工夫が必要である。

【蛇足：カリウム注射の危険性】
●カリウムのワンショット静注による事故(外部リンク)は重篤である。

<例題>
●フェジン静注用40㎎®×1管
　＋生理食塩水20mL
ワンショット静注
このまま調剤・投薬してよいか？

・・・Ans：調剤してはいけない。注射薬の配合変化の知識必要な場面である。この場合はフェジンは疎水コロイド製剤であり、塩化ナトリウムのイオンで塩析・沈殿してしまう。その為非電解質溶媒（10%ブドウ糖液）で希釈して静注する。

【補足：実際の現場では】
●ブロムヘキシン塩酸塩注射は酸性薬のため、塩基性溶媒で希釈すると白濁・・・
等と習うものの、現場ではまずワンショット静注で希釈する場面は少ない。
※横着なスタッフが本来静注すべきペンタゾシン注射を、ハルトマン輸液に側管投与してしまい白濁させた、なんて事例は存在するが。こういう配合変化の薬は普通は単独ワンショットである。
●ノルアドレナリン注射・ドパミン注射のように、添付文書で混合禁止されている薬も多い。ただし配合変化の知識は、前述の様に横着をした時に緊急で使う事がある。やはり知識が必要(丸暗記・できないならすぐ調べられる事)。

DI業務は一言でいえば「薬にかんする他部署からの問合せ」である。

知識的には「注射箋鑑査」「処方箋鑑査」とほぼ同じである。やはり大学での知識が必要である。

疑義照会は必ず薬剤部をとおる業務である。業務内容としては処方箋鑑査・注射箋鑑査・DI業務と類似するが、その業務に加えて「処方日数(残薬)の調節」「処方意図の確認(調剤薬局での説明用)」も行う。

<例題>【整形外科処方】
●ヒュミラ皮下注ペン0.4㎎　5本
　1回1本　週1回皮下注射　
●エディロールカプセル0.75μg×1錠
　1日1回朝食後　35日分
以上の処方で、調剤薬局より以下の問合せあり：『ヒュミラ1本残薬が有る為、5本から4本に変えてほしい』

・・・Ans：まず電子カルテで、上記処方した整形外科の記事をひらく。そこにヒュミラに関する特別な記載がないか確認する。(例えば、今回は敢えて5本で処方したなど)

特別な記載がなくば、医師に問い合わせずに処方変更すればよい。(もちろん処方医の権限を仕様しての、代行入力となる)。処方変更の際、連絡すべき事は以下である。

特に調剤薬局に連絡忘れて、『○○さんの疑義照会の件ですが』と問合せられる場合が多いので注意すること。

医師への連絡が必須ではないのは、医師は忙しく(一人でも多くの患者診られた方が病院の利益である為忙しくなる)、その時間を奪う価値がなければ連絡すべきでないからである。

【補足：調剤薬局にとっての疑義照会】
●患者の安全使用の為の問合せ
●調剤報酬を加点できるから：
　〇残数調整の疑義照会：(処方変更により)30点を加点
　〇残薬調整以外ｎ疑義照会：(処方変更により)40点を加点
「ヒュミラ5本を4本に」のような残数調整の場合は、これだけで30点を加点できる。その為近年、残数調整の細かい疑義照会が増えている。

<例題>【内科処方】
●フランドルテープ40㎎　28枚
　1日1回　1回1枚貼付　
●トリアゾラム錠0.25㎎×1錠
　1日1回寝る前　28日分
以上の処方で、調剤薬局より以下の問合せあり：『近隣の▲▲泌尿器科で、トリアゾラム錠が処方されている。不要だと思うのでカットしてほしい』

・・・Ans：一見重複投与のために即カット、と行きたいところ。しかし患者の意図(患者確認)が抜け落ちているため、患者に以下を確認してもらう。

「他院のトリアゾラムの残薬は足りているか？あえて当院内科でもだす必要があるか？」

この場合は次の2パターンに分かれる。

【補足：調剤薬局では】
もしカットとなる場合、調剤薬局は40点を加点できる。この場合調剤薬局は、重複防止の立派な仕事をしているので、加点して当然ともいえる。

調剤薬局の「〇〇してほしい」は鵜呑みにしてはいけない。患者確認をとらずに電話してくる場合があるためだ。

<例題>【消化器内科処方】
●ボノサップパック×1シート
　分2朝夕食後　7日分
調剤薬局より『他病院にて、クラリスロマイシン錠でアレルギー症状がでた。それでもこの除菌薬を使うべきか？』
電子カルテの処方医記録には、処方意図：ピロリ菌1次除菌　と記載。

・・・すぐ他剤変更と行きたいところだが、このような薬剤アレルギー疑の症例はお決まりの注意点がある。

【薬剤アレルギー(疑)の注意点】
●薬剤アレルギーの重篤度合は？
　ⅰ)軽症(7日服用で少しかゆい程度)・・・薬変更は必要ではない。
　ⅱ)中等度以上(1回服用で即痒み・浮腫や口内炎皮膚炎などの重症症状がある場合)・・・即変更！
●薬剤アレルギー被疑薬を使わず、処方意図を達成する方法は？

この症例でいくと調剤薬局にききとりの結果、浮腫と痒み・口内炎がでて、中止で即改善していた。つまり中等度以上のアレルギーなので即変更である。

薬剤アレルギー被疑薬であるクラリスロマイシンを、使わずかつ処方意図(＝ピロリ除菌)を達成できる処方を考えておく。これは主治医に提案する為。この場合はボノサップ＝アモキシシリン＋クラリスロマイシン＋ボノプラザンの配合剤の為NGである。

クラリスロマイシンを使わないピロリ除菌薬があるのか？・・・ボノピオンパック＝アモキシシリン＋メトロニダゾール＋ボノプラザンなので、クラリスロマイシンを含まない。

これだけを考えてはじめて、主治医に提案しても良い(医師の時間を奪わない為にも、ここまで考えてから提案すること！)。提案内容は以下。

【本症例の主治医提案内容】
●クラリスロマイシンアレルギーが中等度以上で危険薬。
●ボノサップパックはその危険薬含有の為、危険。
●ピロリ除菌を達成でき、危険薬を含有しない製剤としてボノピオンパックが存在する。2次除菌ではないが、コメント付きで1次使用してもよいか？

ここまでできて、主治医OKを貰ったら仕上げ。以下を行って完了する。

<例題>
●リナグリプチン錠5㎎×1錠
　/分1朝食後　28日分
●メトホルミン錠250㎎×6錠
　/分3毎食後　28日分
●インスリングラルギン「リリー」300単位×1ｷｯﾄ
　/夕10単位
本処方は内科の継続処方で、10/1開始。調剤薬局より問合せあり。『10/25に外科にてCT検査が判明。メトグルコはCT48時間前より休薬必要だが、中止はどうすればいいか？』

・・・もちろん、メトホルミン錠は10/23~中止しないといけない。調剤薬局薬剤師が造影CTに気が付けた事は、賞賛すべきである。

【気が付く為の思考順】
●要注意薬：メトホルミンを注意していた
●メトホルミンの添付文書の「造影CT検査の48時間前は禁忌」の文書を知っていた
●投薬時患者に『まさか、造影CTはないですよね？』と逐一確認していた
➡そこで造影CTすると解り、疑義照会に至った。