処方箋薬(内服・外用・自己注射薬)の鑑査では以下を気を付けて行う。
知識的には「注射箋鑑査」「DI業務」「疑義照会」とほぼ同じである。やはり大学での知識が必要である。
①相互作用(薬剤学が必要)
②重複投与の有無(薬理学が必要)
③患者のいまの状態×薬がふさわしいか(病理学が必要)
④その薬(類似薬)での副作用が無い事
⑤処方箋と現物は正しいかどうか(ヒヤリハット)
①相互作用
薬学部の薬剤学で習うので、薬剤師は気が付きやすいポイント(逆に医師・看護師では見落とすポイント・薬剤師しか止められないミス)。とくに他院受診があると発生しやすい。
②重複投与
医師が見落としがち。
特に配合剤が絡むととても多い。たとえば「アムバロ配合錠」が処方されていても、さらに追加してアムロジピン錠5㎎、と処方されてしまう。
<例題>
【A医院処方】
●フルニトラゼパム錠1㎎×2錠
分1就寝前×28日分
【当院処方】
●ユーロジン錠®2㎎×1錠
分1就寝前×28日分
●ジアゼパム錠5㎎×1錠
頓用不眠時×28回分
患者の訴えで「最近夜は寝れないのに、日中は眠くて仕方がない。車の運転もぼんやりしてできず、事故を起こしかけた。」と相談あり。相談者は83歳男性。
・・・Ans：あきらかな重複で、中時間型の睡眠薬がフルニトラゼパム・ユーロジンと重なってしまっている。だいいち、83歳男性にフルニトラゼパム2㎎は多すぎるのだが、これは寝付けないと言われて増やした結果だろう。(医師は慎重投与薬でも知らずにバンバン使う為傾向が強い)よく入院時の薬チェック(管理人の施設では”検薬”と呼ぶ)において、こういう重複は散見される。普通入院後の内服薬は入院前とできるだけ同じにするものだが、このケースではそうできない。むしろ睡眠薬を2科とも全て止めて、ゼロから相応しい睡眠薬を試す。
ちなみに退院指導では、もとのA医院むけの紹介状で重複投与の旨を記載する(さすがにA医院へ行くなとはいえない、病院同士の関係性が悪化する為)。
<例題>
●クラリスロマイシン錠200㎎×1錠
分1朝食後 28日分
●レボフロキサシン錠500㎎×1錠
分1朝食後 5日分
・・・重複投与ではないか？このまま処方箋だしてもよいか？
・・・Ans：このまま出してよい。一見抗生剤の重複投与に見えるのだが、じつは重複ではない。クラリスロマイシン＝14員環マクロライドは抗生剤としての効果というより、「免疫賦活作用」「菌のバイオフィルム形成(抗生剤・免疫からのバリア)を阻害」を狙って出す事があるからだ。
③患者の状態×薬
薬剤師が見落としがち。それは「薬は見ても、患者を見ない」人間が薬剤師には多いため(特に調剤薬局薬剤師)である。
[_su_spoiler title=”患者の状態とくすり”]③-1腎機能とくすり
腎機能とくすり(外部リンク・このページが使いやすい)を参照
腎機能とくすりの使用問題は、かなり多い。腎機能は高齢化でだんだん悪化していくものだし、透析患者の病院受診率は高い(病院薬剤師との遭遇率が高い)からである。
(先ほどの腎機能とくすりの表を)全部覚えるのは難しい為、以下を考えるだけでもかなり楽である。
| 抗菌薬は全て腎機能注意と考える。 例外的に腎機能を気にしなくていい抗菌薬で、当院採用薬を覚えておく。 |
| 金属イオン入りの薬は全て注意(肝代謝できず腎排泄しかできない為) |
| NSAIDsは全て注意➡カロナールやペンタゾシンやトラマドールに変えると楽 |
| 腎排出させる系の薬理(アロプリノール等) |
<例題>
●レボフロキサシン錠500㎎×1錠/分1朝食後・5日分
よく電子カルテをみると、「当院透析患者」の記載あり。
透析のたった2文字のために、大変危険である。レボフロキサシン錠の添付文書(外部リンク)をみると、このような記載あり。
つまり以下の様に、処方修正が必要。
●レボフロキサシン錠500㎎×1錠/分1朝食後・1日目
●レボフロキサシン錠500㎎×0.5錠/分1朝食後・3日目と5日目
③-2肝機能とくすり
肝機能とくすりを参照
肝機能が悪い人間に注意する薬も少し存在。但し、頻度的には腎機能とくすり問題の方が圧倒的に多い。
③-3認知状態とくすり
薬剤師が特に落としやすい箇所。
<例題>
●プランルカスト錠112.5×4錠/分2朝夕食後で処方
だが、夕食後の薬を結構飲み忘れている。退院後は独居で、管理してくれる人間はいない。
➡患者の状態をみると、認知悪く朝食後ならなんとか服用できているとする。分1にすれば自己管理できそうだ・・・とわかるので、類似薬で分1の「モンテルカスト錠10㎎」に変更してもらう。
<例題>
●アレンドロン酸錠35㎎×1錠/分1起床時(木曜日)
●エルデカルシドールCap0.75μg×1錠/分1朝食後
●トラマールOD錠25㎎×4錠/分4毎食後・寝る前
●アトルバスタチン錠10㎎×1錠/分1朝食後
入院時に以上の薬を持ち込んだが、朝食後以外の薬は飲み残しだらけ。聴くと「朝食は一緒に食べる娘が管理してくれるが、あとは娘がいないので自分では飲み忘れてしまう」とのこと。
➡どう考えても、朝食後以外のコンプライアンスが悪い。朝食後のみ、「一緒に食事する娘」が安全管理してくれそうである。
・・・ということは、用法をできるだけ朝食後にまとめてしまえば早い。すると、このように工夫できる。
| アレンドロン酸錠35㎎ ×1錠/分1起床時(木曜) | ➡ | アレンドロン酸錠5㎎ ×1錠/分1起床時(毎日) |
| エルデカルシドール Cap0.75μg ×1錠/分1朝食後 | ➡ | そのまま |
| トラマールOD錠25㎎ ×4錠/分4毎食後･寝前 | ➡ | ワントラム錠100㎎ ×1錠/分1朝食後 |
| ｱﾄﾙﾊﾞｽﾀﾁﾝ錠10㎎ ×1錠/分1夕食後 | ➡ | ｱﾄﾙﾊﾞｽﾀﾁﾝ錠10㎎ ×1錠/分1朝食後 |
※アレンドロン酸は半年に1度「テリボン注射」してもらう手もあり
※ちなみに患者が退院後、服薬ミスをして健康を害した場合、医師・薬剤師が責任を問われる可能性がある。『私はしっかり指導したのに！』では通らない。そうならない為にも、このような変更はかなり重要になる。
看護師による患者認知評価(長谷川式スケール)についても、管理の目安にはなる。
③-4患者の嚥下状態とくすり
薬剤師が落としやすい箇所。
<例題>
●アスパラカリウム錠300㎎ 9錠/分3毎食後。
電子カルテをくまなく見ると、看護師記録で「PEGにて薬・栄養剤投与」と記載あり
➡患者の状態をみると、PEG＝胃瘻栄養である。つまり胃瘻管を通して投与であり、錠剤は粉砕しないと飲めない。
そもそも病院薬剤師であれば「NGチューブ」「PEG」「PEJ」などの専門用語は必須知識である。
【補足：病院薬剤師の必須知識】
●NGチューブ：鼻から胃までのチューブ。結構細い管。
●PEG：腹部に穴を開け、胃に直接いれるチューブ。太目だが錠剤は通らない。
●PEJ：腹部に穴を開け、小腸に直接いれるチューブ。太目だが錠剤は通らない。
④その薬(類似薬)での副作用が無い事
電子カルテの見落としはやりやすい。怖いのは一見問題ないように見えること。
<例題>
●ケトプロフェンテープ40㎎(10㎝×14㎝) 14枚/1日1回 腰部
本人への問診は未だ行っていない(これから始めての問診)
・・・薬剤部が非番の日であれば、このま患者に渡すところである。一見問題なさそうなのだが、「この薬での安全確認が取れていない」という穴がある。
ちなみにこの患者のケースは以下。
| ●薬アレルギーはあるかの問いに、「経験ない」と回答 |
| ●点滴や注射薬も含めてアレルギーがないのかと聞くと、以下の回答：「5年前に腰痛で注射した際、気分急激に悪くなって倒れ、ステロイドとアレルギー止めを打って寝込んだら軽快した」 |
| ●5年前の注射を検索すると、「カピステン注射」が被疑薬だった。 |
| ●薬アレルギー欄にカピステン注射の記載はなかった。その為管理人が記録し、同成分であるケトプロフェンテープを他剤変更するよう医師に電話した。 |
| ●テープ剤はロキソニンテープ100㎎へ変更。看護師が状態みながら慎重に使うよう、指示をした。(使えればロキソニン成分はホワイトと解り、以降安全使用できると解る為) |
患者アンケートをさぼり、テープでアレルギーでた場合は非常に怖い展開である。
薬アレルギーというのは普段見かけないが・ひとたび発生すると非常に怖く油断できない。以下のような怖い事例も、実際に発生している。
蜂窩織炎の為に整形外科を受診。問診票に「CCL 全身真っ赤」と記載された。また「CCL禁 第一世代抗生剤はダメ」と記載されたお薬手帳を所持したが提出されず、診察医やほかの医療者にアレルギーが確認されなかった。
警鐘事例～事例から学ぶ より引用
抗菌薬セファゾリン(第一世代セフェム)が投与されて数秒の時点で「口の中が熱い、全身が熱い」と訴え有。3分後には血圧測定不能となった。
(中略)
低酸素脳症を発症。(中略)積極的治療は行えず約11か月後、死亡した。
【処方箋鑑査のさいのポイント】
●処方箋薬(注射箋薬) と 処方箋(注射箋)が正しいか見る
●処方箋薬(注射箋薬) と 電子カルテ記録(患者の状態：前述の①～④の項目)がふさわしいか見る
関連項目
薬剤師の職種別特徴
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