薬の交付(投薬)・服薬指導のやり方

薬理なんて患者さんが理解しないだろうから知らなくても・・・と考えがちだがそうではない。下記の様に、(納得させ・使ってもらう為に)必要な場面は結構多い。

<例題>
「潰瘍性大腸炎を治す分子標的の点滴とはいっても、今回のステラーラ®は前回使ったインフリキシマブとどこが違うの?わざわざ高い金払ってやるんだから、これならOKな理由を説明してほしい」

・・・この場合は以下の様になる。

潰瘍性大腸炎
の点滴薬です
×違いが解らない為
インフリキシマブ
・ステラーラ®の
薬理の違い説明
インフリキシマブ
でダメだったと
落込んでも、これなら
頑張れると希望を持つ

特に薬を変更する場合、薬理の違いを説明しないと「どうしてわざわざ変えるのか?」といわれかねない。

<例題>
「バイアスピリンは毎日1錠ずつだろ。昨日飲み忘れたから今日2錠でいいよな?どうしてダメなんだ?」

薬学部で習う「アスピリンジレンマ」の例である。

・・・最もらしいたとえとして、「貴方は明日忙しいから飲食できない。今日は2日分食べて飲むぞ!」とできるのかと問いても良い。

<例題>
「また肺炎と聞いたが、どうしてステロイドをこんな沢山飲ませるのか。ステロイドは骨粗鬆症が怖いから嫌だ、止めさせてほしい」

・・・ステロイドの心理的アレルギーの例である。どういう訳か世間では「ステロイドの危険性」なる情報が出回り、必要な治療であっても拒否される場合がある(とくに情報弱者である高齢者に多い)。

【補足:薬理的に説明する場合】
●ステロイドホルモンを(人体存在量よりはるかに多く)投与することで炎症性たんぱくの合成を抑え込む。それにより現在発生しているひどい炎症を確実に、迅速に止める事ができる。
●ステロイドの炎症止めは、たとえ高用量でも数日程度の短期使用くらいでは、後まで残るような副作用はでない

薬学部で習う理屈でいけば上記だが、「医者のいう事しか信用できん!」と聞く耳持たないばあいも多い。その場合はやはり、医師に説明してもらうしかなくなる。

ポイントは以下である。

●患者に問われても切り返せる情報を持っている事(信用を損ねない為:そんなことも知らずに怖い薬使っているのかと言われない為に)
●他職種に頼ってもいい(薬剤師では対応できない場合も一定数存在)。

<例題>
「抗がん剤なら朝晩の内服薬でTS-1を使ってる。なぜ点滴シスプラチンまで入れるのか?」

レジメンの説明が必要。抗がん剤はそもそも1剤で使う症例は少なく、多くの症例は抗がん剤同士の欠点を補う・補完的に高める為に組み合わせて使う。ちなみにこの例では「TS-1+シスプラチン」なので「S-1+CDDP療法」というレジメンを説明する必要がある。

<例題>
同じタケキャブ錠20㎎®が、2患者(Aさん、Bさん)に処方された。指導内容はどのようにするか?
●Aさん:前日に内科医にて、ESD処置後。病名は早期胃がん。
●Bさん:本日に内科医にて、ERCPと採石目的。病名は総胆管結石。

・・・Ans:「胃酸の分泌を抑える事で、胃への負担を緩和する薬です」では不足である。それでは添付文書や患者向け薬情でも解る内容だからだ。もっといえば、患者所持するスマートフォンで、カンタンに得られる情報だから有難みがない。

では不足しない指導内容とするには、どうするか?「(添付文書に載っている)単純な薬理学」に加えて、「(添付文書ではなく電カルに載っている)生理学・病理学」もふくめて説明する。

以下が指導例である。

Aさん>ESDにより胃がん部分を、周りの粘膜ごと剥がした。胃壁の広い範囲が剥きだしの為、胃酸に大変弱い状態。その為胃酸を抑え込み、負担を和らげる。
Bさん>総胆管結石という事で、胃酸がでる=胆汁・膵液もでてしまい胆管にさらに負担になってしまう。そのため胃酸を抑える事で、負担軽減させる。

もちろん、病院内の略語「ESD」「総胆管結石」の意味は知っていて、かつ胃酸分泌で消化管がどうなるかの生理学も必要である。

【補足:病院薬剤師の必須知識】
●ESD=Endoscopic submucosal dissection:内視鏡的粘膜下層剥離術。つまり粘膜を剥がしてしまい、胃壁は剥きだしになってしまう。
●胃酸分泌×胆嚢の生理学:胃酸が分泌すると、十二指腸のpH が低下。このpH 刺激により膵液・胆汁の合成・分泌が促される。すると胆嚢は動かされるのでただでさえ炎症・痛みあるところにひどい負担がかかる事になる。

[_/su_spoiler]

・・・納得してもらえないと高額払ってまでやりたくない、こんな訳の分からん薬飲まなくてもいいだろ、となってしまい「ノーコンプライアンス」「2重服用」に繋がってしまう。

ちなみに①-2最適な管理方法であるが、患者の認知度・患者環境に応じて以下が考えられる。

①-2最適な服薬管理方法の分類
完全自己管理(認知よい人間の)
介入は一切不要
薬局で薬受取➡自分でイチからセットして、飲む方法。剤数が多い場合は「一包化」「日付入れ」してもらうと万全。
1週間セット(認知良い人間の)
介入は週1回必要
薬局で薬受取➡だれか(訪問看護師・同居者等)の介入で1週間分薬をセットしてもらい、薬のカラ袋は取りためてチェックする方法。
<例>たとえば訪問看護師が水曜午前中にくる場合。一包化・日付入れした薬を水曜日の昼~翌水曜日の朝まで、配薬ボックスやカレンダー等にセットしてもらう。のんだらカラ袋は専用の袋に入れてもらい、翌水曜日にチェック&次の週のセットをする。
1日セット(認知良い人間の)
介入は毎日1回必要
薬局で薬受取➡同居者が毎日朝昼夕の薬をセットし、薬のカラ袋は取りためてチェックする方法。
<例>同居者が朝から出かけて夜遅い場合でも使える方法(独居では無理)。毎朝1日分の薬をセットし、帰宅後にカラ袋をチェック。また翌朝に薬を1日分セットする。
都度渡し
(完全Nrs管理)
(認知良い人間の)
介入は1日中必要
薬の受取~本人へ飲ませるまで全ての過程を、本人ではなく同居者が行う方法。患者がどれだけ認知症でも可能・最も確実だが、服薬するタイミング全てで立ち会う必要があり、介護者の負担がいちばん大きく避けたい方法である。
<対処法>服薬方法をレベルアップさせる方法か、服薬回数自体を減らしてしまう方法。

入院中はこれら全て実践できる。そのため「都度渡し」から始め、認知状態を見て「1日セット」➡「1週間セット」➡「完全自己管理」へとレベルアップさせていく。この時注意したい事はコレである。

【患者理解力判定の注意】
自称「自己管理していた」「簡単だから管理できる」はあてにならない。高齢者・男性であるほど「患者の自称理解度>>実際の管理能力」となる傾向が強い。
(例:自動車運転に自信あると答える割合は、高齢者ほど多い(外部リンク)という実測値)
(例:高齢者男性ほど、プライドが高く「若造は」と考える傾向が強い)

その為、理解力チェックの為には「自称」はあてにせず、「実際にうまく飲めた結果」だけで見ると良い。

以下に、理解度が患者の自称>>実際 だった例を挙げる。要するに自分で解っているつもりでも、管理できていなかったのである。

[_su_spoiler title=”理解度が患者自称>>実際だった例”]

スピリーバレスピマット60吸入用を処方中の患者。「家で毎日上手に使えていた」と自称した。・・・しかし服薬タイミングを確認すると、1日2回・1回2吸入も吸っていた(医師指示は1日1回・1回2吸入で増減するなと注釈付き)。目の前で吸入してもらうと、吸入の煙が口からもれていて、吸い込む動作をしていなかった。

当院内科患者で、朝夕食後の薬がある方。「毎日きっちりのんでいた」とあるが、カバンの中から「服薬できず」の袋にはいった、直近30日分の夕食後・朝食後も半分以上薬がでてきた(つまり夕食後を全く飲めず、朝もかなり失敗している)

ワーファリン服薬中の患者。ひどい鼻血で貧血・足の青あざがつよく受診したところ「貧血」であった。患者本人にきくと「ワーファリンは毎食後1錠ずつ、1日3回のんだ。前回薬剤師さんにそう説明されたし、嫁もそう言っている」と返答。(しかしワーファリンは1日1回しか有り得ない薬・前回薬剤師記録にはっきりと1日1回でと説明と患者納得の記録・嫁はそんな事言っていないとの事)。患者の理解不足に加え、作話まであった事例。

[_/su_spoiler]

また「同居する理解力ある人間」の判断も、注意必要。

言ってしまえば「高齢男性」はやはりアテにならない場合が多い(しっかり世話できない・だが自称管理できる人が多い為)。

頼るべきは娘あたりが良い(きっちり世話するタイプが多い)。

万一、正しく飲めず患者に健康被害を来した場合・・・薬剤師は最悪の場合、過失責任の一端をとる可能性もありうる。

②患者NEEDsを聞き出し、最適な薬剤・剤型への変更を提案する

これは薬剤師にしかできない。

<例題>
「デパス2錠のんでたら倒れて、0.5錠に減らされた。21時に飲んで、2時に目覚めたらもう飲むなと言われた。朝まで寝られればいいのだけど・・・」

この例でいくと、NEEDsは以下である。

「超時間型の睡眠薬」「脱力・ぼんやり感を起こさない睡眠薬」

・・・このNEEDsを薬剤師が勘案して変更するとする。例えば「ベルソムラ錠15㎎」「ロゼレム錠8㎎」を提案できる。(もちろん院内採用薬の中でしか選べない)

<例題>
●ベシケア錠5㎎®×1錠
/1日1回朝食後・14日分
患者訴えは「夜間頻尿にたしかに困っている。でも尿が一気にでずチョロチョロ少しずつしか出てくれないから。イッキに尿出てくれれば、こんなにトイレ行かなくていいのだけど」との事。

この例のNEEDsは、「尿を一気に出したい」である。

薬剤師の勘でなら解ると思うが、処方薬の薬理がNEEDsに相応しくない。

NEEDsに適う薬理・・・前立腺肥大解消薬である。具体的には「タムスロシン、シロドシン」。主治医の記事をみると「夜間頻尿に困っている為」としかない。これはどういう夜間頻尿かまでくみ取れず、夜間頻尿=過活動膀胱薬と考えてベシケアが出てしまった場合である。

こういう細かいNEEDs➡薬の変更提案も、薬剤師の服薬指導の役割である。

関連項目

病院薬剤師のシフト例

処方箋鑑査の手順(病院の場合)

注射箋鑑査の手順

DI業務

疑義照会の応対(病院の場合)

薬の交付(投薬)・服薬指導

病院薬剤師の業務例

薬剤師の職種別特徴

コメント

タイトルとURLをコピーしました